cause e decorso clinico

La più recente definizione diagnostica dell’anoressia nervosa è stata fornita dall’America Psychiatric Association nel suo manuale, il DSM III-R. Il manuale ritiene essenziali i seguenti criteri diagnostici: a) rifiuto di mantenere il peso del proprio corpo al di sopra della soglia minima, attesa in relazione all’età e all’altezza; b) vero e proprio terrore di acquistare peso o diventare grasso; c) immagine corporea distorta (il “sentirsi grassi”); d) amenorrea. 

La maggioranza dei soggetti anoressici sono donne; il disturbo si presenta anche negli uomini, ma in percentuale minore. È soprattutto una malattia dell’adolescenza che compare preferibilmente tra i 14 e i 18 anni di età. Nonostante ciò, vi sono alcuni casi in cui il disturbo è comparso ad un’età più avanzata, nel terzo o addirittura nel quarto decennio di vita. Dati recenti depongono a favore di un aumento del numero di casi a comparsa postadolescenziale.

La maggior parte degli studiosi contemporanei del fenomeno, concorda sull’interpretazione dell’anoressia in termini di disordine dello sviluppo adolescenziale, risultante da una incapacità di far fronte alle richieste evolutive di tale periodo, in particolare al bisogno di sviluppare un’identità e un senso di capacità personale chiaramente definiti. 

I soggetti anoressici sono cresciuti spesso in famiglie con forte tendenza alla ricerca del successo e grande cura delle apparenze esterne. Dietro un atteggiamento generalmente positivo, questi soggetti provano di solito sentimenti di debolezza e indegnità e si sentono obbligati a corrispondere a quanto percepiscono come una richiesta incessante di perfezione.

Il periodo in cui più tipicamente emerge l’anoressia è dopo la pubertà, quando le esigenze dell’adolescenza mettono l’individuo di fronte alla necessità di maggior indipendenza, alla sfida delle relazioni sessuali e al bisogno di perseguire obiettivi e attività autonome. Questa situazione tende ad aggravare un già profondo senso interiore di dubbio e di spregio di sé. 

L’anoressia nervosa ha inizio spesso con una dieta, che all’inizio non è diversa da analoghi tentativi di perdere peso in altri adolescenti. Data però la particolare vulnerabilità della condizione dell’anoressica, il fatto di sottoporsi a una dieta genera un forte senso di autocontrollo che ha basi sia interiori che sociali; interiori, perché dà un senso di padronanza e di euforia a un individuo che in precedenza si sentiva non solo debole ma anche depresso e vuoto; sociali, perché in una cultura che valorizza la magrezza, il raggiungimento di una tale forma corporea costituisce un trionfo.

L’anoressica, inoltre, ricava una soddisfazione secondaria dal potere di manipolazione che i suoi sintomi le danno all’interno della famiglia: in una situazione in cui potrebbe sentirsi depressa, il rifiuto del cibo richiama negli altri una risposta intensa, afferma la sua presenza in un modo che non può essere ignorato. 

Una volta in corso, l’anoressia, ha uno sviluppo caratteristico.

Quando la dieta si trasforma in digiuno e riduce infine alla “fame” vera e propria, l’anoressica tende ad accantonare le sue solite attività e relazioni personali, a intensificare un già eccessivo regime di esercizio fisico e può per un certo periodo, raddoppiare gli sforzi indirizzati all’ottenimento del successo. È ossessionata dal pensiero del cibo, da particolari farmaci dietetici, dai calcoli delle calorie, e dalla propria immagine riflessa nello specchio.

Nelle prime fasi della malattia, le anoressiche sperimentano spesso una sorta di euforia, generata dai risultati esteriori della restrizione alimentare e da un aumentato senso di autocontrollo. Queste esperienze sono comunque brevi: più cresce il periodo di astensione dal cibo, più è probabile che intervenga e diventi dominante un senso di depressione.

Giunta ad un certo punto della malattia, la paziente anoressica che ha perduto una rilevante quantità di peso, tenderà a giustificare la sua condizione con ogni mezzo a sua disposizione, tra cui diverse strategie di inganno e menzogna per le quali queste pazienti sono famose. Ricorrono a metodi ingegnosi per eliminare il cibo o per nascondere spaventosi livelli di dimagrimento sotto vestiti comodi. L’anoressica non si limita a ingannare gli altri, ma in una certa misura è capace di convincere sé stessa che “va tutto bene” e che non si è mai sentita meglio. Probabilmente nessun altro disturbo, tranne l’alcolismo, è tanto invariabilmente accompagnato dalla negazione della propria condizione.

Quando la paziente giunge davanti al medico, la malattia è di solito in una fase piuttosto avanzata; e ciò accade perché i familiari sperano sempre che il disturbo sia passeggero.

Sebbene in qualche caso questo possa essere effettivamente vero, e l’anoressica alle prime fasi della malattia riesca da sola a uscire dalla situazione in cui è incappata, nella maggioranza dei casi la famiglia resta intrappolata in una spirale di negazione e collusione involontaria, in quanto tende ad essere orientata verso l’esterno ed è quindi portata a negare l’esistenza dei problemi. 

Quando l’anoressica si trova al punto in cui il disturbo è identificato clinicamente, è già coinvolta in una complessa rete di atteggiamenti psicologici e di conseguenze fisiologiche associate alla prolungata denutrizione. Una paziente anoressica che presenta ad esempio sintomi di deperimento quali pallore e fatica muscolare, crescita di peluria sul corpo e amenorrea, tenderà a mostrare delle irregolarità del battito cardiaco, insieme ad un complesso squilibrio associato alla cattiva nutrizione. Se la perdita di peso è stata notevole si è creata una situazione medica di emergenza che ha portato alla ospedalizzazione.

L’anoressia ha un esito fatale in un numero variabile tra il 5 e il 10% dei casi diagnosticati, proporzione questa più elevata di quella di ogni altro disturbo psichiatrico.

Non c’è dubbio che una volta che la condizione si stabilizza, l’anoressia implica squilibri fisiologici complessi e a volte incurabili che a loro volta contribuiscono ad aggravare la già alterata condizione mentale della paziente. Numerose ricerche hanno rilevato anomalie fisiologiche, che vanno da una perdita dell’equilibrio endocrino, a deficienze a livello dei neurotrasmettitori, a meccanismi anormali di nutrizione e digestione. Più specificamente è stato dimostrato che le anoressiche mostrano:

a)      livelli degli estrogeni (testosterone nei maschi) inferiori alla norma;

b)      livelli superiori alla norma degli ormoni della crescita;

c)      livelli ridotti di neurotrasmettitori (adrenalina, serotonina, dopamina);

d)      anomalie nel metabolismo dei carboidrati;

e)      anomalie nella regolazione della temperatura corporea;

f)        ritardi nello svuotamento gastrico. 

Alcune funzioni fisiologiche ritornano per la massima parte ai livelli normali quando si sono ripristinati un peso e un’alimentazione normale. Comunque anche dopo che il soggetto si è ripreso, possono restare danni permanenti (ad es. anomalie mestruali o riproduttive e, osteoporosi), ma queste devono essere considerate conseguenze e non cause del disturbo.

Nonostante le implicazioni di carattere fisiologico, ciò che inizialmente innesca il disturbo risiede nella storia evolutiva del soggetto, che si esprime in un contesto culturale. Le attuali conoscenze sembrano deporre a favore dell’importanza cruciale di fattori psicologici e sociali nell’insorgere del disturbo.

Per questo l’intervento sull’anoressia è ancora un tema fortemente discusso.

In generale, non si discute sulla necessità di affrontare tanto gli aspetti fisiologici che quelli psicologici del disturbo mediante la combinazione di riabilitazione nutritiva, recupero del peso corporeo e psicoterapia a lungo termine. C’è però una profonda differenza di opinioni su come il trattamento debba procedere. Il processo di recupero tende ad essere difficile, comportando a volte alcuni periodi di permanenza in ospedale e un certo numero di insuccessi della psicoterapia.

I risultati di alcuni studi indicano che circa il 75% dei soggetti anoressici mostra qualche miglioramento sul lungo periodo se ci si limita a considerare il recupero del peso. I risultati sono però molto meno eclatanti se si considerano fattori quali la forma corporea, la preoccupazione per il cibo, e le difficoltà di adattamento sociale e sessuale. Un numero consistente di ex anoressici ha questi problemi anche dopo che ha recuperato peso.

Le anoressiche sono notoriamente pazienti difficili, che oppongono spesso forte resistenza al trattamento.